|
заявление на получение муниципальной услуги
Отрывной талон к заявлению № ______________
Личный номер: ___________________________ Дата приема: ________________
Льгота ____пенсионер (или Ветеран труда, или инвалид)_____ Код __________
Ф.И.О.: __Иванов Иван Иванович__ Дата рожд.: _04.11.1956_г.___ Пол: _М ; Ж_
адрес: __ул. Широкая 24 кв. 19__________________________________________
Получение социальной карты: через _____________________________________
по адресу: __________________________________________________________
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Администрация __Ленинского__ района города Новосибирска
630___, г. Новосибирск, ул. _________________
(территориальный орган мэрии города Новосибирска, 630099, г. Новосибирск, Красный проспект , 34)
Заявление № _______________ на изготовление карты
№ платежного документа: Дата приема: __________________
Личный номер:_________________________
Ф.И.О. __Иванов Иван Иванович____________
Дата рождения: __04.11.1956___ Пол: _____________
Документ: _пенсионное удостоверение (или справка МСЭ)_
Адрес: __ул. Широкая 24 кв. 19_____________
Телефон: __8-900-000-00-00_______________
Категория: _пенсионер (или Ветеран труда, или инвалид)_
Форма проезда по МПК: ____________________________________
Прошу оформить и выдать мне «Социальную карту» («МПК-дисконт»). Обязуюсь использовать карту в соответствии с действующим законодательством. Достоверность сведений подтверждаю.
Даю свое согласие на обработку указанных в данном заявлении персональных данных мэрии города
Новосибирска в целях предоставления мер социальной поддержки.
В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается
письменным заявлением субъекта персональных данных.
Данное соглашение действует с ____________ до прекращения полномочий мэрии города
Новосибирска по предоставлению мер социальной поддержки.
Заявление принял: Подпись заявителя:
Ф.И.О. ____________ М.П. Ф.И.О. __Иванов_____
Пункт выдачи: ________________________________________________________
___________
|
