Заявление на получение муниципальной услуги

Скачать этот файл (Zayavlenie_na_poluchenie_munitsipalnoj_uslugi.doc)Скачать[Бланк заявления на получение муниципальной услуги]29 Кб

 

заявление на получение муниципальной услуги

 

                                            Отрывной талон к заявлению № ______________

Личный номер: ___________________________ Дата приема: ________________

Льгота ____пенсионер (или Ветеран труда, или инвалид)_____ Код __________

Ф.И.О.: __Иванов Иван Иванович__ Дата рожд.: _04.11.1956_г.___ Пол: _М ; Ж_

адрес: __ул. Широкая 24 кв. 19__________________________________________

Получение социальной карты: через _____________________________________

по адресу: __________________________________________________________

­_ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Администрация __Ленинского__ района города Новосибирска

630___, г. Новосибирск, ул. _________________

(территориальный орган мэрии города Новосибирска, 630099, г. Новосибирск, Красный проспект , 34)

Заявление № _______________ на изготовление карты

№ платежного документа:                            Дата приема: __________________

 

 

 

           ФОТО

 

Личный номер:_________________________

Ф.И.О. __Иванов Иван Иванович____________

Дата рождения: __04.11.1956___ Пол: _____________

Документ: _пенсионное удостоверение (или справка МСЭ)_

Адрес: __ул. Широкая 24 кв. 19_____________

Телефон: __8-900-000-00-00_______________

Категория: _пенсионер (или Ветеран труда, или инвалид)_

Форма проезда по МПК: ____________________________________

          Прошу оформить и выдать мне «Социальную карту» («МПК-дисконт»). Обязуюсь использовать карту в соответствии с действующим законодательством. Достоверность сведений подтверждаю.

          Даю свое согласие на обработку указанных в данном заявлении персональных данных мэрии города

Новосибирска в целях предоставления мер социальной поддержки.

          В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается

письменным заявлением субъекта персональных данных.

          Данное соглашение действует с ____________ до прекращения полномочий мэрии города

Новосибирска по предоставлению мер социальной поддержки.

Заявление принял:                                              Подпись заявителя:

Ф.И.О. ____________                  М.П.               Ф.И.О. __Иванов_____

Пункт выдачи: ________________________________________________________

 

___________