Заявление на получение выплат за проезд

                               Главе администрации

                               __Октябрьского__________ района

                               города Новосибирска

                               _Иванов Иван__________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               _Иванович_____________________

                               дата рождения _01.01.1968_____,

                               проживающего(-ей) по адресу: ____

                               _ул. Иванова 1 кв. 1_____________,

                               номер телефона _8-901-000-00-00__

                               № страхового свидетельства

                               государственного пенсионного

                               страхования ____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О предоставлении муниципальной услуги по назначению и выплате

ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан

                Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на проезд как пенсионеру  по возрасту, не имеющему льгот (пенсионеру по выслуге, не имеющему льгот), статья _____, другому основанию  ______________________    и выплачивать ее через:

                почтовое отделение связи № _(если пенсию получаете на почте)_

                банк ____________________ счет № __________________.

       Обязуюсь сообщить об обстоятельствах, влияющих на ежемесячную денежную выплату (изменение места жительства, получение удостоверения ветерана труда, установление группы инвалидности и т.д.) в течении 10 дней.

                Даю свое согласие мэрии города Новосибирска на обработку указанных в данном заявлении персональных данных в целях предоставления мер социальной поддержки.

                В случае неправомерного использования предоставленных персональных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

                Данное соглашение действует с даты подписания и до прекращения действия полномочий мэрии города Новосибирска по предоставлению мер социальной поддержки.

________Иванов________

                  (подпись)

Заявление принял: _________________

                                             (Ф.И.О.) 

______________________

                  (подпись)